我国高端医疗保险业务发展问题初步探讨

摘要：近些年来，我國高净值人群的快速增长，客户对医疗保险服务的需求呈现差异化特点，部分经济条件比较好的高端客户不满足于普通社会医疗保险和人身商业保险的功能保障，而是青睐于保费高、保障全、服务好的高端医疗保险产品。在此背景下，部分人身保险公司推出了高端医疗产品和服务，丰富了我国人身商业保险市场资源，也带来了一些亟待解决的突出问题。本文围绕这方面的问题进行了初步研究，提出了建设性意见措施。

关键词：商业保险;高净值人群;理赔业务;医疗保障

要达到一个与当前经济社会发展水平相适应、与国家长远战略发展目标相一致的公共卫生健康状态，一方面离不开政府的顶层设计和政策引导，另一方面也要靠公民个人认识水平的不断提高，以及企业在经济利益和社会效益之间的统筹和兼顾，特别是企业要充分理解和认识到，社会劳动力的基础身体健康和精神心理健康，是企业赖以生存发展的核心资源。也正是在这样一个宏观背景下，高端医疗产品和服务在我国商业保险市场应运而生，并且发展迅速，成为我国商业保险领域中的新生业务，新经济增长点。

一、我国高端医疗保险业务发展背景

（一）关于普通医疗保险

普通医疗保险是医疗费用保险的简称，它以约定类型的医疗费用为保险金给付条件，也是健康保险体系的成员之一。医疗费用覆盖面广，整体上分为两类，一类是诊断和手术费用，另一类是医院设备使用费用、住院护理费用等。一般情况下，医疗费用根据医疗服务的特性区分，常见的有：门诊费、药品费、住院费、床位护理费、手术费、检查费及其它杂费。市场上常见的医疗保险产品条款往往涵盖上述费用的若干种组合。

根据不同的划分标准，医疗保险可以分为不同的种类。按照保障范围划分，可以分为普通医疗保险、住院保险、手术保险和综合医疗保险。普遍医疗保险只承担被保险人治疗期间发生的一般性医疗费用，包括：门诊费、医药费、各项检查费等。这类保险的成本比较低，适用于一般公众。实践中，医药费和检查费用的产生额度偏离程度比较大，不易掌控。因此，保险金给付时经常设有免赔额。住院保险适用于发生住院行为的情况，之所以将其列为单独险种，原因在于相比门诊而言，住院产生的费用一般比较高，包括设备使用费、手术费、药费，并且住院时间越长，费用越高。为降低成本，抑制道德风险，这种保单往往负责住院费用的一定比例，比如：80%—90%。

（二）关于高端医疗保险

目前，我国市场上的高端医疗保险产品功能、管理机制以及业务发展模式主要是由国外市场引进而来。国家不同，制度和文化差异比较大，医疗卫生保障体系也有很大不同，因此，同是高端医疗产品及服务，在不同的国家和地区中称呼并不一致，我们现用名称实际上是从业务意义层面上概括出来的一个概念，而不像人寿保险、健康保险、重大疾病保险那样是从英文名称翻译过来的。因此，在国外人寿保险公司的官方网站或文档资料中找不到类似表述字样。

我国的高端医疗保险主要引自英国、香港和新加坡等国家或地区的私人医疗保险业务（PMIS），与公共医疗保险业务相区别，本质在于经费来源的差别。英国和香港的公共医疗服务经费由政府预算直接提供，拨付给医疗服务机构，向有权利享受公共医疗保险服务的国内或本地居民提供定制化、免费服务，综合社会效益突出。但是，PMI系统存在的突出问题是服务水平比较低，人均预算额度不高，无法满足经济比较富有的社会中产阶级医疗服务需求。为填补这个缺口，市场上出现了私人医疗保险服务，高保费，高保障，高效能，在所有关键业务环节上都区别于公共医疗保险系统，并演变为后来广为人知的国际医疗服务保险，在我国对应的即是高端医疗保险。

在我国的业务实践中，高端医疗保险客户的保险金额最高可以达2000万人民币，门诊医疗、住院服务、临时救援、紧急救助等近30项服务保障，并提供若干可选择性保障条款。在此基础上，还可以根据客户定制化需求，对相关保险责任条款进行一定程度的调整，使得产品功能更为灵活，适应性更强。

目前，高端医疗服务中所提供的网络医院已经可以为全球150多个国家提供在线服务，涵盖9万家网络医疗服务机构，并且随着客户需求的不断变化，相关服务也在不断延伸和扩展。

二、我国高端医疗业务开展现状

高端医疗业务在我国的发展时间不长，一般认为是在2010年左右在市场中正式出现的。下面以A公司为例，对相关情况进行初步探讨。

（一）A公司高端医疗服务开展概述

高端医疗保险与普通医疗保险相比，本质上特点或根本上的差别在于供需双方的特殊要求和提供能力，具体体现是：客户的医疗保障意愿强，对就医质量的要求高，医疗服务业务范围更大，对供给方而言，呈现明显的高难度、高费用和高频率协同。这既是高端医疗行业的挑战所在，也是发展机遇所在。如果市场运营正常，客户认可度高，则会扩大市场规模，拓宽服务空间，大幅增加经营利润，经济效益和社会效益双收。同时，对于普通商业医疗保险行业来说，也会促使其增强市场竞争意识，不断提高产品功能和服务的整体质量，实现供需双方利益均衡。

高端医疗服务商的主体构成方面，国内主要是由一些已有人寿保险公司单独增设此项业务，作为业务扩充，相对独立运营。为了降低管理成本，发挥专业化资源优势，保险公司往往将具体业务办理委托给第三方中介公司，行业中称为中间带。以A公司为例，它是在国内人寿保险市场上有多年普通商业人身保险经营的代表性企业，首次注册资金30亿元，综合业绩连续多年挤身世界500强。该公司2010年成立，主要经营团体寿险业务、养老及年金业务、短期和长期健康险业务，以及意外伤害险业务。高端医疗业务方面，依托“活力养老、卓越理财、终极关怀”三位一体的商业模式，致力于为社会公众和机构提供高品质商业医疗保障服务。

（二）A公司近年来主体业务相关情况

A公司的高端医疗产品服务范围遍及全国，但从实际业务开展情况看，业务的地域覆盖范围并不均衡。理赔数据表明，实际分布地域还不到全国31个省市区的一半。目前主要分布在北京、天津、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、广东、黑龙江、安徽、河南、湖南、湖北、云南等14个省区，其中，东部地区9个，集中了绝大多数客户，占比65%左右;而西部地区仅1个，占7%左右。呈现这种状态的主要原因是各区域间经济发展水平差异比较大，公共医疗资源以及居民医疗保健意识强弱差别大。除内陆地区外，也有部分来自香港地区以及美国、新加坡等国的海外用户。

客户关系方面，A公司的高端医疗保险服务不仅针对企业职工，也涵盖与员工的配偶和子女，将整个家庭单元全部覆盖进来，充分体现了保险服务家庭社会的本质特征，实现了一定的经济效益，也保障了一定的社会效益。“社会稳定器”的功能得到实际体现。据统计，2011年——2019年，A公司的4800多条业务理赔记录中，职工本人、配偶和子女所占数量分别为总数的58.5%、15.45、25.28%。理赔金额方面，员工累计理赔445万，配偶累计理赔126万元，子女理赔206万元。

三、我国高端医疗业务中现存主要问题及应对措施

（一）我国高端医疗业务问题

一是业务理赔流程不完善。业务理赔过程是一个复杂的过程，涉及高端医疗保险合同的各个参与主体，实施过程中，任何一个主体行为效率低甚至出现偏差，都会为整体业务开展带来损失。为了加强约束效果，必须建立必要的考核监督机制，特别是对于中间服务商，在业务中承上启下，保险公司要加强考核，提升整体实务链条运转效率。二是信息不对称现象突出。高端医疗保险业务的开展是保险公司、中间服务商、医疗机构和客户四方主体共同参与完成的过程。各方保持信息对称，才能保证整个服务顺畅高效。但是，目前所有信息流转均需要中间带进行，造成保险公司不能实时把握客户有效信息，成为风险最高的节点之一。三是高端医疗保险行业法律法规不完善，在保险公司業务承保、中间带代理服务监管、医疗机构服务规范性检查方面均缺乏有效制度规范，致使各参与主体相互约束机制不完整，操作缺少参考基线，对于合作方间的权责及操作流程并未形成行业统一规范和标准。

（二）业务改进建议措施

第一，规范高端医疗保险理赔流程、建立完善的考核机制，制定清晰高效的业务理赔流程，同时加强业务管控，提升经办人员综合业务素质水平，降低理赔过程中风险。第二，加强保险公司与医疗机构的合作创新，探索新的业务开展模式，减少主体之间的沟通成本。第三，搭建有效的信息管理平台，强化理赔风险意识，建立专业的服务机构和综合信息管理手段，确保第三方服务商和医疗机构服务水平不断提高，减少不合理医疗费用支出，提升高端医疗保险市场的健康程度。第四，健全的法律法规，完善法律体系，从法律层面对保险公司经营高端医疗保险业务进行约束，对多方参与经营模式以及业务边界职责范围进行标定。

四、结束语

在高端医疗保险发展中，保险公司必须克服不足，将风险前置，关注投保后理赔前客户健康管理，持续关注客户健康状况，降低保险公司医疗费用成本和控制理赔风险。在行业发展管理手段方面，保险企业及其第三方服务商要加强信息手段的应用，特别是要充分借助人工智能管理技术，消除人工因素造成的局限性。此外，从远期发展来看，随着我国经济和社会发展水平的不断提高，公众健康保健意识也将同步跨入一个历史新阶段，对于高端医疗服务的需求必将更为普遍，更为强烈，甚至到一定阶段在一定的区域也有可能成为医疗保障服务主体而出现，因此，高端医疗服务发展过程中，也有一个长远着眼，顶层设计，统筹规划的问题，商业保险行业及政府主管部门要充分预见这种情况发生的可能性，因势力导，扬长避短，使将来我国的社会保障体系成员更为丰富，功能更为细致，让商业保险工具在实现民族复兴的征程中不但充分发挥社会稳定器的作用，也能融入经济发展，助力经济发展。

参考文献：

[1]张俊.我国高端医疗保险研究[D].辽宁大学，2018.

[2]马盼盼，李君.高端医疗中服务流程优化探究[J].中国医院管理， 2019.39（04）：72-73..

作者简介：

王梓霏，女，中汇国际保险经纪股份有限公司，对外经济贸易大学保险学院在职人员高级课程研修班学员，金融学专业。

中汇国际保险经纪股份有限公司王梓霏

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2022/08/04